Declínio

O abuso de opioides nos EUA tornou-se epidemia, no entanto, em 2024, surgiu esperança que esteja se revertendo, com queda de 16,9% das mortes por opioides, com o The Economist dizendo que ninguém tem certeza sobre a reversão com possibilidade de choque de oferta cuja quantidade de fentanil em pílulas interceptada caiu, enquanto relatórios sugerem que o cartel de Sinaloa, crime organizado, recuou do contrabando de fentanil decorrente pressão americana, com especialistas dizendo que é cedo para ter certeza. Outro fato é que o declínio represente retorno às normas pré-pandêmicas quando a covid-19 chegou e as overdoses de opioides dispararam, com hospitais cheios de pacientes com covid, enquanto centros de tratamento fecharam e mais pessoas estavam passando por perdas traumáticas que podem fazê-las recorrer às drogas, além disso, a epidemia pode estar “se esgotando” conforme sugere o Professor Ciccarone, na teoria que os mais vulneráveis ​​já morreram e os que ficaram entendem o perigo do fentanil, portanto, novos viciados não os substituem. O CDC responsável pelo acompanhamento descreve a epidemia de opioides em 3 ondas, com a 1ª onda, opioides prescritos de 1999-2009, começando com aumento da prescrição na década de 1990 causa das mortes por overdose envolvendo opioides prescritos, opioides naturais e semissintéticos e metadona, aumentaram a partir de 1999 diminuindo nos últimos anos, segue a 2ª onda com heroína, 2010-2012, começando em 2010, com aumentos nas mortes por overdose envolvendo heroína, com diminuição nos últimos anos e, por fim, a 3ª onda com opioides sintéticos, de 2013 até hoje, com aumentos nas mortes por overdose envolvendo opioides sintéticos, aquelas relativas a fentanil e análogos, IMFs, produzidos ilegalmente que saturaram o suprimento de drogas ilegais frequentemente encontradas em pó ou prensadas em pílulas falsificadas podendo ser misturadas a outras drogas, recentemente, sedativos não opioides, como xilazina, foram encontrados misturados a IMFs.

Relatório de Mark et al. de 2007 fornece visão das tendências nos gastos com saúde mental e abuso de substâncias, MHSA, com gastos nacionais ao tratamento de distúrbios de MHSA somando US$ 121 bilhões em 2003, acima dos US$ 70 bilhões em 1993 cuja taxa média anual de 5,6% foi mais lenta que o crescimento dos gastos aos serviços médicos, 6,5%, como resultado, gastos com MHSA como parcela dos gastos com saúde caíram para 7,5% dos US$ 1,6 trilhão nos serviços de saúde em 2003, de 8,2% em 1993. De 1993 a 1998, período de rápida expansão do managed care, a taxa de crescimento em gastos com MHSA foi de  3,4%, em comparação com 5,4% aos serviços de saúde, de 1998 a 2003, gastos com MHSA cresceram 7,9%, semelhante aos 7,7% à toda a saúde e, de todos os gastos do MHSA, US$ 100 bilhões foram para saúde mental e US$ 21 bilhões foram à abuso de substâncias. No caso das mortes por overdose de drogas nos EUA, a prevenção e tratamento em evidências funcionam com editorial no BMJ sugerindo que uma redução de 22% nas mortes por overdose de drogas nos EUA em 2023/2024 sinaliza que os investimentos em prevenção de overdose e tratamento de transtornos por uso de substâncias estão funcionando. Diz que evitando uma nova “guerra às drogas” nos EUA, o declínio das mortes por overdose de drogas mostra que abordagens de saúde pública baseadas em evidências funcionam pedindo mais investimento em tratamento e prevenção para acelerar o progresso e rejeitar apelos à táticas de “Guerra às Drogas” que especialistas acreditam  não funcionarem. Resumindo, um retorno às táticas de 'Guerra às Drogas' reverteria o progresso na crise de overdose e tornaria a situação pior, com especialistas da Escola de Enfermagem Johns Hopkins dizendo que “a prevenção e tratamento  em evidências estão funcionando em comunidades no país além do crescente senso na divisão ideológica que esta é a abordagem mais inteligente, enquanto a 'Guerra às Drogas' não era porque focava aplicação da lei, prejudicava comunidades de cor, um desperdício de dinheiro e não funcionava, em era de maior apetite por criminalizar problemas sociais e de saúde aprendemos que o vício é melhor abordado com cuidado, não com condenações.  O editorial explora que está impulsionando o declínio bem-vindo nas mortes e por que em alguns estados as overdoses estão aumentando, analisa como mensagens mais "duras com o crime" podem levar a resposta mais orientada pela aplicação da lei ao uso de drogas e overdoses atrasando o progresso, especialmente em comunidades de cor onde o declínio tem sido mais lento. Explora sucessos existentes de prevenção e tratamento como mudanças nas políticas e práticas de prescrição de medicamentos opioides, acesso expandido a medicamentos para transtornos por uso de opioides e a ampliação de serviços de redução de danos baseados na comunidade e, por fim, observa estratégias para eliminar desigualdades de prevenção e tratamento relacionadas a substâncias como modelos comunitários e familiares de prestação de serviços de prevenção e tratamento em comunidades marginalizadas além de obtenção de força de trabalho de saúde representativa das populações atendidas.

Moral da Nota: estudo de coorte, em população, retrospectivo que incluiu 30.891 indivíduos iniciando o tratamento pela primeira vez, com risco de descontinuação do tratamento maior entre receptores de buprenorfina/naloxona comparado com a metadona em que o risco de mortalidade foi baixo em qualquer forma de tratamento enquanto indivíduos que receberam metadona tiveram risco menor de descontinuação do tratamento em comparação com os que receberam buprenorfina/naloxona além do risco de mortalidade no tratamento semelhante nos medicamentos. Quer dizer, estudos anteriores sobre eficácia comparativa entre buprenorfina e metadona forneceram evidências limitadas sobre diferenças nos efeitos do tratamento entre subgrupos importantes e foram extraídos de populações que usam heroína ou opioides prescritos, embora o uso de fentanil esteja aumentando na América do Norte há o risco de descontinuação do tratamento e mortalidade entre indivíduos recebendo buprenorfina/naloxona versus metadona ao tratamento do transtorno do uso de opioides.

Opioides

O Centro Taub de Estudos de Política Social de Jerusalém sugere ações imediatas a serem tomadas para reduzir o consumo e uso de opioides, além do clinicamente necessário, considerando que Israel ultrapassou em 2020 os EUA no consumo de opioides para aliviar a dor, incluindo fentanil, 50 vezes mais forte que a heroína.  O relatório apresenta fatos do consumo de opioides e seus efeitos com pesquisadores incluindo alternativas mais seguras no controle da dor, melhor acessibilidade ao tratamento médico, saúde mental, serviços sociais e redução do estigma relacionado a uso e abuso de drogas. No entanto, estudos internacionais mostram que o consumo de opioides por pacientes ambulatoriais é observado nos mais jovens que não apresentam condições ou doenças graves e, descobriram que, desde 2014, a maior parte do aumento no consumo opioide ocorreu entre pacientes com baixo nível sócio econômico indicando que israelenses jovens, saudáveis e pobres estão entre os que contribuem ao aumento do consumo de opioides. Os autores enfatizam que em 2012 nos EUA, 80 mil pessoas morreram por overdose opioide e que Israel não atingiu esse nível e, devido restrições religiosas, tem uma das taxas mais baixas de autópsia  entre os países desenvolvidos dificultando detectar mortes por opioides ou sinais de epidemia. Efeitos negativos no abuso opioide como, sonolência, confusão, náusea, constipação e depressão respiratória com risco de vida, são sintomas de abuso prolongado fazendo com que o corpo desenvolva altos níveis de tolerância e necessidade de aumento da dosagem além do nível de prescrição original. O sistema de saúde e o ambiente social de apoio são necessidades no abuso e busca de drogas ilícitas, além do aumento na  probabilidade de overdose e morte, com abstinência não supervisionada  expondo a sintomas difíceis. O Centro Taub para Estudos de Política Social em Israel é instituto de pesquisa socioeconômico independente e apartidário que fornece à tomadores de decisão e público, pesquisas e descobertas sobre questões críticas nas áreas de educação, saúde, bem-estar, mercado de trabalho e política econômica para promover o bem-estar israelense.

Israel até 2011 tinha taxa baixa de consumo opioide prescrito e baixo uso de  morfina, oxicodona e fentanil que dependia de alternativas e opioides mais fracos, como propoxifeno e codeína. Proibiu o uso de propoxifeno devido efeitos colaterais cardiológicos em altas doses e, em 2014, impôs limites ao uso de codeína levando ao aumento no uso dos opioides fortes como oxicodona e fentanil e, desde 2014, houve aumento acentuado no uso deste último. Pesquisadores recomendam a autoridades de saúde estudarem outros países que sofreram crises de opioides, como EUA e Canadá, e adotem práticas que desenvolveram e implementaram com sucesso. Recomendam protocolos seguros para prescrições, redução do número de prescrições desnecessárias de fentanil, ampliação do tratamento e fiscalização de abuso, cooperação e maior acessibilidade à assistência social. A etapa política adicional seria incluir o fentanil na triagem regular de drogas, nos EUA por exemplo,  quando o teste de fentanil foi adicionado aos testes de triagem, descobriu-se que respondia pela maioria das overdoses de drogas, em 2019, 80% dos testes de triagem para fentanil no estado de Maryland foram considerados positivos. A Associação Médica de Israel em 2016 divulgou recomendações para evitar prescrições injustificadas de opioides e tratar o vício, soluções, não implementadas e nem integradas à prática clínica. Setores vulneráveis seriam protegidos contra o vício e danos causados pelo uso indevido de opioides com vigilância das prescrições quanto dos resultados adversos, como transtorno do uso e overdoses, sendo a vigilância realizada através do uso de dados disponíveis ao público, quase em tempo real, relacionados a medicamentos prescritos. A disponibilidade de registros eletrônicos de saúde coloca Israel em vantagem aos EUA no monitoramento de prescrições e históricos médicos de pacientes, usados para informar decisões aos mais vulneráveis. A Instituição de prescrições seguras incluindo uso de substitutos do fentanil e alternativas de fármacos  à base de opiáceos entre pacientes de alto risco, usando sistemas de monitoramento de medicamentos prescritos para informar médicos e administradores em hospitais, clínicas e farmácias de fundos de saúde, bem como educadores.

Moral da Nota:  a Teva Pharmaceutical Industries pagará US$ 523 milhões ao estado de Nova York, parte de acordo nacional de ações judiciais sob a acusação que a empresa ajudou alimentar a epidemia de opioides nos EUA. O acordo acrescenta US$ 300 milhões aos pagamentos de opioides da Teva, que trabalha para finalizar acordo nacional avaliado em mais de US$ 4,2 bilhões e, Nova York, estava programada para receber medicamentos e dinheiro como parte do acordo. A Procuradora-geral de Nova York, disse que o acordo da Teva conclui o litígio contra fabricantes e distribuidores de opioides, enquanto a CVS Health Corp, a Walgreens Boots Alliance e o Walmart concordam pagar US$ 13,8 bilhões para resolver processos estaduais e locais relacionados opioides dispensados por suas farmácias. A Teva propôs em julho de 2022 acordo nacional de US$ 4,25 bilhões,  em dinheiro e parte medicamentos que totalizarão US$ 300 milhões a US$ 400 milhões em 13 anos, para resolver processos relacionados a opioides, sendo que o acordo de Nova York paga em 18 anos. Por fim, ordem do juiz distrital em Cleveland marca a primeira vez que redes de farmácias são condenadas a pagar em processo de opioides, depois que um júri em novembro de 2022 concluiu que ajudaram criar incômodo público nos condados de Lake e Trumbull ao fornecer comprimidos analgésicos opioides, muitos dos quais chegaram ao mercado negro, além do que, a Walgreens foi considerada responsável em processo de opioides movido por San Francisco, embora o juiz não tenha determinado quanto deve pagar. A epidemia de opioides nos EUA causou mais de 500 mil mortes por overdose em 20 anos, dados do governo, mais de 3.300 ações movidas por governos locais, acusando fabricantes de medicamentos, distribuidores e redes de farmácias de alimentar a crise. O litígio resultou em acordos nacionais, incluindo US$ 26 bilhões com a Johnson & Johnson e três distribuidores, um acordo de US$ 2,37 bilhões com a AbbVie Inc e um de US$ 4,25 bilhões com a Teva Pharmaceutical Industries Ltd.

Guerra e paz

Após 150 anos da guerra civil americana o país enfrenta nova epidemia de drogas iniciada na década de 1990 e, segundo dados recentes, deixou mais de 100 mil mortos por overdose entre abril de 2020 e abril de 2021. Historiadores traçam paralelos nas duas crises pelo fato de ambas iniciarem com medicamentos legais prescritos por médicos, se estendendo por várias décadas e deixando milhares de mortos. Jonathan Jones, professor do Instituto Militar da Virgínia, pesquisou arquivos médicos, diários pessoais, registros de serviço militar e pedidos de pensão, entre outros documentos do século 19, reconstruindo vida e morte de 200 soldados dependentes químicos na Guerra Civil e concluindo que "a maioria morreu de causas ligadas ao abuso de opioides", sendo que o estudo da origem e impacto da crise resultou no livro Opium Slavery, 'Civil War Veterans and America's First Opioid Crisis' ou "Escravidão do Ópio, Veteranos da Guerra Civil e a Primeira Crise de Opioides da América" livro a ser lançado em 2023. No entanto, nos informa que os "opioides eram amplamente usados nos EUA antes da Guerra Civil", sendo que no século 19, ópio e substâncias derivadas, como morfina e láudano, mistura de ópio e álcool, eram medicamentos comuns no país e assemelhados, vendidos sem restrições e recomendados por médicos para tratar problemas de saúde, como cefaleias, cólicas menstruais, febre, tosse, diarreia e insônia, podendo ser consumido sob forma injetável, pó ou comprimidos. Ressalva que as substâncias eram legais, acessíveis e baratas, serviam como ingrediente à outros remédios, comercializadas em lojas de departamentos como  Sears ou Roebuck & Co, podendo encomendar kits com a droga e seringas e receber a mercadoria pelo correio, sendo que "só no início do século 20 os narcóticos começaram a ser regulados nos EUA".

A disseminação da utilização dos opioides se evidencia no início da Guerra Civil, em 1861, quando principalmente a morfina, passam a ser amplamente usados para aliviar dor dos feridos explodindo o número de prescrições. Fato é que o conflito entre União e Estados Confederados deixou mais de 700 mil mortos com sobreviventes lutando por superar ferimentos graves, amputações e sequelas permanentes, além das péssimas condições sanitárias dos campos de batalha levando a diarreia, disenteria e doenças que debilitavam os soldados, muitas vezes fatais, também tratadas com opioides. Em decorrência, soldados usavam as substâncias para se automedicar e combater medo e estresse antes das batalhas, conforme afirma Jones que "milhões de soldados da Guerra Civil sofreram problemas físicos, ferimentos a bala, amputações, lesões traumáticas e não havia muito o que os médicos pudessem fazer além de oferecer analgésicos". O cirurgião Silas Weir Mitchell, do hospital Turner's Lane, na Filadélfia, escreveu que em apenas um ano cerca de 40 mil injeções de morfina foram aplicadas em soldados naquele estabelecimento, com altas doses de morfina três vezes/dia. Segundo o manual, cirurgiões militares deveriam usar opioides para aliviar a dor dos feridos, tratar de vômitos, diarreias, sangramentos internos, inflamação de ferimentos a bala e espasmos musculares nos amputados e até mesmo para sedar pacientes.

Moral da Nota: ao retornarem à casa, continuaram usar morfina e outros opioides para aliviar dores e problemas crônicos resultantes da guerra, sendo que "muitos desses ferimentos nunca foram curados, eram lesões que causaram dor para o resto da vida", sendo que relatório da comissão de saúde do Estado de Massachusetts em 1872 afirmou que "soldados que adquiriram o hábito em hospitais militares ainda estão dependentes do uso de ópio". Em 1889, 25 anos depois do fim da guerra, James Adams, médico, escreveu sobre o "grande número" de veteranos que com diarreia crônica e "como era de se esperar, se tornaram comedores de ópio" e, muitos que se curaram completamente dos ferimentos e doenças contraídas na guerra, já estavam dependentes e mantiveram o uso de opioides, facilmente obtidos sem restrições. Após a guerra, o problema tornou-se epidemia de proporções nacionais, não havendo números exatos, mas, historiadores relatam que centenas de milhares de americanos enfrentavam dependência de opioides no final do século 19, com o detalhe da crise afetar a população geral especialmente mulheres, sendo que a atenção da imprensa e da sociedade se concentrava nos ex-soldados dependentes. O drama dos soldados provocava críticas, como ex-combatentes, antes respeitados pelos sacrifícios na guerra, passaram a ser humilhados e vistos como imorais, fracos e sem força de vontade para deixar o vício, sendo que overdoses eram noticiadas como culpa dos dependentes. Supostas curas para dependência se transformaram em indústria milionária com produtos como o “antídoto” S. B. Collins anunciado nos jornais, além de muitos tentar se livrar da dependência por conta própria e, não suportando sintomas da abstinência, recaiam, algo recriminado pela sociedade da época. "Por volta de 1890, a situação começou a mudar com a sociedade passando a ser mais solidária com os veteranos dependentes" e, segundo Jones, "época que o governo americano começou a proibir o uso de ópio entre imigrantes chineses" lembrando da substituição dos ex-soldados por chineses como alvo das críticas da sociedade. O Historiador conclui que "gradualmente, o governo, médicos e ativistas de proteção ao consumidor adotaram medidas de auxílio na solução da epidemia, tarde demais aos veteranos da Guerra Civil".