Isolamento social

Estudo investigou associações de mudanças no isolamento social, solidão, ou, ambos, com a função cognitiva, em dados provenientes de 7.299 idosos da Pesquisa Chinesa Longitudinal de Longevidade Saudável, definindo padrões de mudança, incidente, transitório e persistente, para isolamento social e solidão e criando variáveis ​​de categorias para representar as mudanças conjuntas realizados em modelos de regressão Tobit e modelos de Cox. O isolamento social incidente, transitório e persistente foi associado ao maior risco de comprometimento cognitivo, enquanto a solidão persistente, isolamento social ou solidão incidente, transitório e persistente, podem acelerar o declínio cognitivo, notavelmente, o isolamento social persistente ou de curto prazo se associando a declínio cognitivo acelerado e a comprometimento cognitivo incidente, independente dos diferentes status de mudança de solidão. O isolamento social persistente ou de curto prazo e a solidão persistente podem ser fator de risco ao declínio cognitivo e ao comprometimento cognitivo, enquanto a solidão persistente foi associada ao declínio cognitivo acelerado e a maior risco de comprometimento cognitivo em que o isolamento social de curto prazo ou persistente com diferentes estados de mudança de solidão acelera o declínio cognitivo e aumenta risco de comprometimento cognitivo, sendo que a prevalência de relações sociais empobrecidas e o fardo de doenças a que está associado representam ameaça ao envelhecimento saudável.

A Comissão Lancet sobre Prevenção da Demência, esclarece que relações sociais empobrecidas são consideradas fator de risco modificável notável à maus resultados de saúde cognitiva na vida adulta, enquanto relações sociais empobrecidas e, definidas como isolamento social ou solidão, têm recebido atenção considerável ao passo que o isolamento social é definido como ausência objetiva de contato social e rede social diminuída, enquanto a solidão representa avaliação subjetiva do grau em que indivíduos encontram contentamento em suas conexões sociais. Evidências sobre associação de isolamento social e/ou solidão com a saúde cognitiva em adultos mais velhos, indicam que a maioria dos estudos anteriores baseou-se em medição singular do isolamento social e da solidão na linha de base, ignorando características dinâmicas do isolamento social e solidão ao longo do tempo, introduzindo a questão da causalidade inversa e capturar mudanças no isolamento social e na solidão, em vez de apenas avaliá-las na linha de base, é importante refletir riscos associados que os indivíduos enfrentam quando modificam suas relações sociais no mundo real particularmente do ponto de vista da saúde pública. Estudos conduzidos em populações ocidentais, exploram associação longitudinal entre mudanças na solidão e função cognitiva, no entanto, os resultados permanecem inconclusivos, ao passo que, estudo longitudinal nos EUA relata que a solidão persistente, não a solidão transitória, estava associada ao declínio cognitivo acelerado semelhante a resultados do risco de desenvolver demência e doença de Alzheimer, por outro lado, outro estudo longitudinal nos EUA descobriu que a experiência de solidão em momento único estava associada a taxa mais rápida de declínio cognitivo comparada à aqueles que nunca experimentaram a solidão. Já, estudo longitudinal na China relata que a solidão transitória e crônica estava associada a pontuações mais baixas no Mini-Exame do Estado Mental, MEEM, e, resultados inconsistentes entre estudos atuais, diferenças socioeconômicos e diferenças culturais na solidão, ainda não está claro até que ponto a associação entre solidão e saúde cognitiva é aplicada às populações não ocidentais.

Moral da Nota: estudo da Universidade de Turku, Finlândia, mostra grande necessidade não atendida de cuidados de saúde mental entre adolescentes na Ásia e na Europa concluindo que a maioria dos adolescentes não procura ajuda profissional, mesmo quando apresentam elevado nível de problemas de saúde mental, sendo que a necessidade não satisfeita prevalece nos 8 países asiáticos e europeus envolvidos no estudo, especialmente países de rendimento mais baixo. Publicado na European Child & Adolescent Psychiatry, revelou que, embora adolescentes considerem obter ajuda ou a procurem em fontes informais para problemas de saúde mental, muito poucos procuram de fontes formais, sendo que a pesquisadora Yuko Mori, do Centro de Pesquisa em Psiquiatria Infantil da Universidade de Turku, Finlândia, e autora principal do estudo, avisa que quando os adolescentes tentam obter ajuda externa para lidar com problemas de saúde mental, existem duas fontes de busca, ou, fontes informais e formais de ajuda. O estudo incluiu 13.184 adolescentes com idades entre 13 e 15 anos que completaram inquéritos autoadministrados entre 2011 e 2017 em 8 países asiáticos e europeus, China, Finlândia, Grécia, Índia, Israel, Japão, Noruega e Vietnã, sendo que o estudo foi conduzido como parte do Eurasian Child Mental Health Study, EACMHS, além de estudo transnacional baseado em escolas sobre o bem-estar e a saúde mental de adolescentes. Países de rendimento médio mostram que menos de 1% procurou ajuda de fontes profissionais, enquanto em países de rendimento elevado a taxa é ligeiramente mais elevada, entre 2% e 7% e as meninas são mais propensas procurar ajuda para problemas de saúde mental que os meninos, enquanto apenas 1%/2% dos adolescentes com elevado nível de problemas emocionais e comportamentais em países de rendimento médio, Índia, Vietnã e China, procuraram ajuda formal, quer dizer, 98%/99% dos que sofrem elevado nível de problemas não procuram ajuda formal, enquanto países de rendimento elevado, a taxa foi mais elevada, porém, limitada, 6%/7% na Grécia, Israel e Japão e 21%/25% na Noruega e Finlândia. O estudo revela ainda que as fontes informais de ajuda são amplamente utilizadas entre adolescentes e são as principais fontes de ajuda em muitos países, especialmente os de rendimento mais baixo, com o líder da EACMHS afirmando que as fontes informais de ajuda utilizadas em países de baixa renda destacam necessidade global de programas de conscientização e alfabetização em saúde mental.

 

ML e Demência

O ML, aprendizado de máquina, executa abordagem para identificação potencial de Super-Agers usando no envelhecimento redes de conectividade funcional neuronal, frequentemente associado ao declínio cognitivo, cuja compreensão dos fatores neurais que distinguem adultos na meia-idade com habilidades cognitivas superiores, Idade Positiva que oferece informações sobre como o cérebro envelhecido atinge resiliência. Estudo busca introduzir mecanismo de rotulagem ideal para distinguir entre Pessoas com Idade Positiva e Declinantes Cognitivos, identificando indivíduos com Idade Positiva usando dados demográficos e de redes de conectividade funcional neuronal em que análise de componentes principais cria inicialmente grupos de trajetórias cognitivas latentes e, através de algoritmo híbrido de aprendizado de máquina e otimização foi projetado para prever grupos latentes via redes de conectividade funcional neuronal derivadas de imagens de ressonância magnética funcional em estado de repouso. O algoritmo Optimal Labeling with Bayesian Optimization, OLBO, utilizou abordagem não supervisionada, iterando função de regressão logística com atualização posterior bayesiana em estudo que abrangeu 6.369 adultos do Biobank do Reino Unido com o OLBO superando modelos de base, alcançando área sob a curva de 88% ao distinguir entre pessoas com idade positiva e com declínio cognitivo, podendo ser novo algoritmo que distingue trajetórias cognitivas com alto grau de precisão em adultos cognitivamente intactos. O envelhecimento é caracterizado por declínio cognitivo em vários domínios em que a associação negativa entre idade e desempenho de áreas cognitivas como função executiva, velocidade de processamento, habilidades visuo-espaciais e, particularmente, memória, é bem conhecida, além disso, declínio significativo em memória episódica é demonstrada em adultos com comprometimento cognitivo leve, MCI, e doença de Alzheimer, DA, no entanto, há variação substancial na forma como a função cognitiva evolui em adultos de meia e terceira idade.

Adultos com 80 anos ou mais, chamados Super-Agers, apresentam desempenho cognitivo semelhante ao de adultos saudáveis de meia-idade, particularmente em termos de memória declarativa, da mesma forma, descobriu-se recentemente que 20% dos adultos de meia-idade a jovens adultos idosos no UK Biobank mostram ganhos ao longo do tempo na inteligência fluida, forma de função executiva impactada pelo envelhecimento em que a saúde cognitiva é considerada fator importante no envelhecimento bem-sucedido. Adultos na meia-idade com ganho cognitivo ao longo do tempo, determina como a função cerebral pode diferir em comparação com adultos cognitivamente intactos que, no entanto, apresentam declínio cognitivo relacionado à idade, além de estudos de neuroimagem focados em Super-Agers examinarem volumes cerebrais regionais em áreas relacionadas à memória, com os Super-Agers, com base na memória episódica superior, mostrando diferenças mínimas na espessura cortical em comparação com adultos de meia-idade. Comparados aos controles da mesma idade, os Super-Agers tinham mais espessura cortical regional em áreas críticas à consolidação e recuperação da memória, incluindo o precuneus, o cingulado posterior e os córtices pré-frontais em que outro estudo descobriu que os Super-Agers tinham região anterior mais espessa, córtex cingulado e menor quantidade de degeneração neurofibrilar em comparação a controles da mesma idade, bem como participantes com MCI e AD. Já que estudos tenham convergido amplamente sobre diferenças na estrutura cerebral entre adultos com vários níveis de habilidades cognitivas, esses métodos são normalmente limitados à comparações de grupos conhecidos e, para a medicina de precisão, entretanto, é essencial desenvolver técnicas que distinguam indivíduos, modelos de aprendizado de máquina e previsão que podem desempenhar grande papel nesta questão. A imagem estrutural, ressonância magnética funcional em estado de repouso, rsfMRI, oferece oportunidade de entender como redes de conectividade funcional neuronal contribuem à função cognitiva, por exemplo, a rsfMRI tem sido usada em modelos de classificação para doenças neurodegenerativas em que estudo recente descobriu que 32 Super-Agers em idade avançada versus 58 controles de mesma idade tiveram melhor conectividade funcional entre áreas cerebrais críticas à memória declarativa. A classificação do conjunto usando aprendizado de máquina alcançou alta discriminação nestes grupos, no entanto, tamanhos de amostra maiores são necessários para evitar possíveis sobre ajustes do modelo e obter soluções robustas sendo importante estabelecer como a conectividade funcional intrínseca explica mudanças longitudinais no desempenho cognitivo entre adultos que apresentam ganhos cognitivos versus declínio ao longo do tempo. O estudo aproveitou a rsfMRI cerebral e avaliações cognitivas multi visitas do UK Biobank com objetivos de introduzir abordagem de rotulagem baseada em análise de componentes principais, PCA, à caracterização inicial de grupos latentes com diferentes trajetórias cognitivas e criar algoritmo híbrido de aprendizado de máquina e otimização para distinguir de forma otimizada entre participantes em grande parte de meia-idade que mostraram ganhos cognitivos ao longo do tempo, ou seja, pessoas com idade positiva versus declínio cognitivo.

Moral da Nota: doença de Alzheimer e demências relacionadas representam fardo crescente à saúde pública cuja prevalência global da demência em 2019 era de 57,4 milhões prevendo-se aumento à 152,8 milhões até 2050, sendo que a identificação de fatores de risco modificáveis é fundamental. O consumo de álcool é exposição comum nos EUA e evidências são contraditórias em relação ao seu consumo como fator de risco à demência em que recente revisão da Comissão Lancet sobre prevenção, intervenção e cuidados com demência concluiu que a avaliação de evidências anteriormente publicadas que examinavam consumo de álcool e demência era “particularmente desafiadora”, dada a complexa relação do álcool com outros fatores culturais e de saúde, necessitando mais pesquisas para esclarecer a relação entre consumo de álcool, doença de Alzheimer e demências relacionadas para informar práticas de saúde pública e reduzir sua incidência. Níveis baixos a moderados de consumo de álcool são inconsistentemente associados a risco reduzido de demências em revisões sistemáticas e meta-análises em que foram observados viés de publicação de resultados positivos devendo ser considerado, cujas definições operacionais de consumo de álcool têm variado. Uma grande meta-análise dose-dependente descobriu que o baixo consumo de álcool, 12,5 g/dia, protegia contra o risco de demência, por outro lado, outra meta-análise dose-resposta de 6 prospectivas identificou associação linear entre consumo de álcool e risco de comprometimento cognitivo, com risco aumentado de progressão à demência em ingestão de álcool superior a 16 doses por semana, 27,5 g/dia, sendo que a revisão da Comissão Lancet descobriu em uma meta-análise atualizada de 3 estudos, que o consumo excessivo de álcool, 168 g/semana, na meia-idade, foi associado a aumento de 18% no risco de demência em comparação ao consumo mais leve, com revisão sistemática de escopo de 2019 sobre uso de álcool e demência concluindo que a falta de controle de confusão, continua ser desafio na área necessitando investigações adicionais robustas para compreender melhor a relação entre consumo de álcool e risco de demência. Resumindo, evidências emergentes de inferência causal ao replicar descobertas importantes que o álcool, uma exposição comum associada à morbidade e à mortalidade, pode não ter efeitos protetores contra problemas cognitivos, deficiência ou demência, conforme relatado em estudos observacionais e, tomados em conjunto, os resultados sugerem que estudos observacionais que investigam relação entre consumo de álcool e comprometimento cognitivo ou demência podem ser afetados por fontes de viés sistemático que podem ser pelo menos parcialmente abordados em randomização mendeliana, incluindo questões de confusão residual, causalidade reversa e exposição avaliação, concluindo que, o consumo de álcool não deve ser considerado uma exposição protetora contra comprometimento cognitivo ou demência.

Impacto financeiro

O Estudo 'Mudanças no uso de cuidados e na situação financeira associadas à demência em adultos mais velhos', 'Changes in Care Use and Financial Status Associated With Dementia in Older Adults', de autoria de HwaJung Choi, PhD; Kenneth M. Langa, MD, PhD; Edward C. Norton, PhD; et al, publicado no JAMA Inter Med online, October 2023, mostra que vítimas com demência comparadas aos pares sem demência enfrentam rápido aumento nos cuidados domiciliares não remunerados e remunerados e, grande erosão do patrimônio líquido, além de aumentos nas despesas pessoais. Financiado pelo Instituto Nacional e Envelhecimento, dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA mostra “diferenças entre estes 2 grupos em termos de utilização de cuidados como impactos financeiros ainda maiores”, segundo o principal autor do estudo, economista de saúde e professor associado de investigação do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UM, Universidade de Michigan, mostra  que “descobrimos em relação ao cuidado não remunerado da família e de outras pessoas é a diferença marcante e persistente no uso de cuidados, com 45 horas por mês em média à pessoas com demência, comparados a 13 horas para os sem demência ao final de 2 anos”, mostrando que “a diferença permanece sustentada nesse nível ao longo de 8 anos.” Segundo pesquisadores, a maioria das pessoas pensa na demência como algo que afeta o cérebro, no entanto, o estudo mostra danos que provoca na carteira e conta bancária do afetado bem como maiores exigências que impõe aos familiares, mostrando que pessoas diagnosticadas com demência viram nos EUA seus gastos diretos com cuidados de saúde mais que duplicarem e seu patrimônio líquido diminuir em mais de 60% nos primeiros 8 anos pós diagnóstico, entretanto, outras pessoas de idades semelhantes e com saúde semelhante, mas sem demência, não viram grandes mudanças em nenhuma das medidas financeiras nesse período, conforme conclusões publicadas no JAMA Internal Medicine pela equipe da Universidade de Michigan. O estudo revela diferenças na demanda dos familiares no final do 2º ano pós início dos sintomas, em que pessoas com demência precisavam de 3 vezes mais horas de cuidados da família e dos amigos que seus pares sem demência, sendo que os afetados com demência entraram em lares de idosos a taxa quase 5 vezes superior à de seus pares nesses primeiros 2 anos e os que tinham menos apoio familiar disponível, tinham mais probabilidade de ingressar em lar de idosos.

Pessoas com demência, segundo o estudo, eram mais propensas que seus pares recorrer a cuidados domiciliários pagos, que muitas vezes não são totalmente cobertos nos EUA pelo Medicare, daí,  a inscrição no Medicaid, programa de cuidados de saúde com rede de segurança à pessoas que vivem na pobreza, nos EUA, duplicou para pessoas com demência nos primeiros 8 anos pós diagnóstico enquanto a taxa de matrícula permaneceu estável para seus pares sem demência. A análise utiliza dados do Estudo de Saúde e Reforma, um estudo de longo prazo baseado em entrevistas e exames de saúde para revelar tendências que estudos anteriores não conseguiram utilizando apenas dados do Medicare, enquanto os investigadores pesquisaram dados de 2.400 adultos que tiveram início de demência e número igual de adultos mais velhos pareados com base em características socioeconômicas, saúde e estado de saúde e analisaram dados de ambos os grupos desde antes do início da demência até 8 anos pós diagnóstico.  O fornecimento do apoio necessário aos cuidadores familiares foi abordado por 2 programas em vigor nos EUA a partir de 2024, dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, um que permite que clínicas sejam pagas para fornecer educação aos cuidadores e outro programa piloto focado em melhorar apoio e cuidados à cuidadores de pessoas com demência. Pesquisadora da Escola de Saúde Pública da Universidade de Michigan, participou de abordagem chamada correspondência de pontuação de propensão para combinar cada pessoa com demência a pessoa cuja saúde e outros fatores eram semelhantes e, o início da demência foi baseado em medida validada usando dados do Estudo de Saúde e Aposentadoria, que permitiu aos investigadores ver quão substancial é fardo financeiro e de cuidados de saúde adicionais da demência à um indivíduo. Atualmente são 6,7 milhões de americanos diagnosticados com demência e número crescente receberá esse diagnóstico nos próximos anos, sendo fundamental, segundo a pesquisa, obter imagem realista desses impactos para informar decisões políticas em nível estadual e nacional,  além de indivíduos e famílias para planejar. Observa que a elevada taxa de horas de cuidados prestados por familiares a pessoas com demência persistiu ao longo dos 8 anos, mesmo quando cuidados domiciliares pagos e estadias hospitalares diminuíram à medida que mais indivíduos foram internados em lares de idosos, no entanto, a pesquisa observa que a escassez de pessoal em lares de idosos agrava a demanda de cuidadores familiares.

Moral da Nota:  antes do diagnóstico de demência, a riqueza média dos participantes do estudo era de US$ 79 mil, quando os bens e dívidas eram contados, no geral, a riqueza do grupo de pares sem demência era praticamente a mesma. Ambos os grupos tiveram gastos anuais com despesas médicas, como co-pagamentos, franquias, compras no balcão e cuidados domiciliares de US$ 4 mil no início do estudo, ao final de 2 anos,  pessoas com demência viram sua riqueza média cair para US$ 58 mil e os custos diretos duplicarem à US$ 8 mil enquanto seus pares não viram nenhum destes impactos e, no final de 8 anos,  pessoas com demência tinham gasto o dobro dos seus pares do próprio bolso em despesas de saúde e viram sua riqueza cair à média de US$ 30.500, enquanto seus pares não registaram queda significativa, daí, manter pessoas com demência vivendo nas suas casas, ou, em ambiente que não seja lar de idosos, como vida assistida, é objetivo das principais propostas políticas nos EUA significando que o Medicare, em vez do Medicaid, pagaria a parte maior dos custos. A disponibilidade de apoio familiar foi fator crítico na mudança para residência em lares de idosos, tanto no início como no fim de 8 anos após o início da demência, daí, 1 em cada 3 pessoas com demência não tinham cônjuge ou filhos no início do estudo e vivia em lares de idosos no 8º ano após o início da demência e 1 em 4 entre os que tinham cônjuge com deficiência e filho que morava nas proximidades e os que não tinham cônjuge mas tinham filho que morava próximo, em comparação, a residência em lares de idosos era metade da frequência entre os que viviam com um cônjuge não deficiente quando foram diagnosticados pela primeira vez, ou, que tinham cônjuge e filho vivendo com eles, independente do cônjuge ter ou não deficiência. A pesquisa continua sobre a dinâmica familiar relacionada com a demência, incluindo análise do impacto das mudanças da era COVID nos cuidados de saúde e nas visitas aos lares de idosos, bem como o papel dos membros da família além dos cônjuges e filhos adultos, como netos, irmãos e enteados. Os pesquisadores concluem que “o que realmente estão vendo são 2 situações diferentes em período de tempo relativamente curto à famílias semelhantes, determinadas por um único diagnóstico” e, finalizando, “é comparação impressionante e pode ser motivada em grande parte pelo ‘gasto’ de bens por parte de muitas famílias, a fim de se qualificarem à cobertura Medicaid de cuidados de longo prazo em lar de idosos.”

  

Envelhecimento

Seguindo o critério que 'Depressão Menor' decorre entre 2 a 4 sintomas por duas ou mais semanas, considerando como estado deprimido ou anedonia e distimia 3 ou 4 sintomas como estado deprimido durante dois anos, no mínimo e,  'Depressão Maior' entre 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais incluindo estado deprimido ou anedonia. Pesquisadores estimam que nos EUA uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens têm um episódio de depressão maior quando chegam aos 65.2, no entanto, avaliam que  o risco de depressão aos 75 anos nos EUA era de 30% em 2005.  Em outros países de alta renda estudos sugerem números mais altos, com  Holanda e Austrália em que estimativas apontam a 40% nas mulheres e 30% nos homens. Pacientes tendem entrar e sair de episódios depressivos sendo que as  chances de ter um episódio de depressão são maiores que a cifra de 2 a 6%. Um meio de estimar risco de depressão ao longo da vida é perguntar ao idoso se já teve depressão na vida, baseia em auto-relato,  diagnosticada com base em sintomas relatados ao profissional, no entanto, alguns não se  dispõe compartilhar seus sentimentos e consequente sintomas. Isto importa   às gerações mais velhas, que viveram grande parte de suas vidas em época que o reconhecimento e a  aceitação da doença mental eram menores, relacionado a um segundo problema em que pessoas de diferentes gerações podem estar menos dispostas a relatar sintomas. Outro fato é a dificuldade de  obter estimativas em nível global porque esses dados faltam em muitos países,  especialmente verdadeiro países de baixa renda. 

Estudo da Global Burden of Disease constata que apenas um quarto dos países e territórios tinha dados diretos sobre a prevalência de depressão maior entre 2005 e 2015, daí, descobertas vêm principalmente de um pequeno número de países de alta renda onde esses estudos foram feitos. Em países onde os dados existem há ainda o desafio de esquecer episódios anteriores de depressão especialmente se aconteceram há muito tempo,  chamado de “viés de lembrança” e é mais um problema que dificulta confiar no auto-relato das pessoas sobre sintomas de depressão. Estudo de Jamie Tam e colegas com base nos auto-relatos de depressão em suas vidas em 2021, juntamente com taxas de erro de recordação, estimaram que uma em cada três mulheres, 33%, e um em cada cinco homens, 19%, maior que 65 anos nos EUA tem depressão sendo que a parcela que esqueceu episódios anteriores aumenta vertiginosamente as estimativas de outros países de alta renda. Estudo de 2005 que utilizou dados da Holanda e Austrália estima que 40% das mulheres e 30% dos homens têm um episódio de depressão maior aos 65 anos, após correção de vieses. Deve ser lembrado que, após os 65 anos, as taxas de depressão ao longo da vida diminuem, porque quem teve depressão têm menos probabilidade de sobreviver até idade mais avançada. Concordam que o risco de depressão ao longo da vida é alto e muito maior que as estimativas feitas ao pedir aos idosos que se lembrem da depressão em suas vidas. O risco significativo de depressão ao longo da vida é uma das principais razões pelas quais é importante  compreender, reconhecer e abordar, sendo que a depressão não é incomum e as pessoas que a experimentam não estão sozinhas.

Moral da Nota : o Pentágono enfrenta crescentes taxas de suicídio nas fileiras militares, com o Secretário de Defesa anunciando criação de um comitê independente para revisar programas militares de saúde mental e prevenção ao suicídio. Dados do Departamento de Defesa informam que os suicídios entre membros do serviço ativo aumentaram mais de 40% entre 2015 e 2020 e 15% somente em 2020, sendo que em postos de longa data como o Alasca em que a taxa dobra nos membros do serviço e famílias em isolamento extremo e clima severo. Estudo de 2021 do Cost of War Project concluiu que quatro vezes mais militares e veteranos morreram por suicídio que em combate,  detalhou fatores de estresse específicos da vida militar com  "alta exposição ao trauma, mental, físico, moral e sexual, ou,  estresse e esgotamento, com influência da cultura masculina hegemônica de militares, acesso contínuo a armas e dificuldade de reintegrar-se à vida civil".  O Pentágono estabeleceu o Escritório de Prevenção ao Suicídio de Defesa em 2011 que mostrou insuficiente e, em 2021, emitiu diretrizes sobre como lidar com problemas de saúde mental nas fileiras,  com slides de instruções e roteiro, sendo que os soldados temem estigma de admitir problemas de saúde mental na cultura militar interna de autossuficiência.  Assim como a questão da insegurança alimentar nas famílias militares,  formou-se  rede de organizações beneficentes adjacentes tentando preencher lacunas com programas e esforços de divulgação. Alguns são puramente recreativos, como torneio anual de pesca no Alasca, outros são focados no autocuidado como um programa da Armed Services YMCA oferecendo assistência infantil gratuita para que pais militares possam participar de sessões de terapia.